Vigocross2015

I campi contraddistinti da asterisco sono obbligatori

Nome*

Cognome*

La tua data di nascita*

Nazionalità*

Codice fiscale*

Residenza*

La tua email*

Numero Cellulare*

Cod. Società

Tessera n°:

Esprimi preferenza sul giorno e orario del prossimo corso (anche entrambi) giovedì ore 17.00-19-00domenica ore 10.30-12.30
Noleggio bici - 50,00€ (previa verifica disponibilità)* SìNo

Taglia bici noleggio

Hai già avuto esperienza in pista?* SìNoAltro:

Quanti km percorri circa in un anno?*
Motivazioni principali che ti hanno spinto ad iscriverti al corso:

Scarica il modulo per la richiesta di tesseramento a FCI per:

MAGGIORENNI

MINORENNI

Scarica il modulo per la richiesta di tesseramento all’associazione per:

MAGGIORENNI

MINORENNI

Scarica la liberatoria per:

MAGGIORENNI

MINORENNI

Il tuo Nome

Il tuo Cognome

Residente a

In via

N°

CAP

Provincia

Codice Fiscale

Cellulare

La tua email

Tesserato presso la società sportiva:

Numero di tessera

DICHIARO
1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività sportiva agonistica;
2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l'attività;
3. di non aver assunto e di non assumere nelle 48 ore precedenti l’attività sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non essere sotto l'effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche e cibo;
4. di essere a conoscenza dei rischi e pericoli, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività di ciclismo su pista;
5. di sollevare l’organizzatore da responsabilità civile e penale per danni o infortuni a cose e persone che dovessero derivare dalla partecipazione dall’attività in oggetto o causati dai partecipanti a terzi, e di assumersene gli oneri con particolare riferimento a:
a) ogni causa non imputabile direttamente alla condotta dell’Organizzatore;
b) condizioni fisiche e di salute o delle condizioni del mezzo di locomozione utilizzato;
c) eventuali infortuni o danni causati a persone, oggetti o struttura dell’impianto pista compresa; DICHIARO INOLTRE
6. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o procurati a persone, cose ed impianto a causa del mio comportamento conforme o non conforme alle norme;
7. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l’Organizzazione ed i suoi collaboratori o/e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta;
8. di conoscere le norme di regolamento che mi sono state ben ed esaustivamente illustrate dalla Organizzazione;
9. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente scrittura;
10. di accettare la validità del presente modulo per tutte le sessioni di allenamento organizzate durante l'anno solare 2022.